repead.ru 1

На правах рукописи



ЕСТЕНКОВА Марина Георгиевна




Пелоидотерапия больных артериальной гипертензией с сопутствующим гонартрозом


14.03.11-восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва-2009

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» и ФГУ ГМУ Управления делами Президента РФ санаторий «Заря», г. Кисловодск

Научный руководитель


Доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна Доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна


Ведущее учреждение - Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию




Защита диссертации состоится « 28 » января 2010 г. в 11часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д.9.

Автореферат разослан «__»_______________2009г.




Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. Одной из основных задач восстановительной кардиологии является усиление адаптивных, компенсаторных механизмов, повышение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы (Разумов А.Н., 2005г.). Адекватность разрабатываемых лечебно-профилактических технологий возможностям адаптации и резервам, сниженным при сердечно-сосудистых заболеваниях, служит главной оценкой их эффективности и корректности, свидетельствует об оптимизации терапевтических подходов. Эти задачи должны ставиться во главу угла при разработке методов профилактики и лечения кардиологических заболеваний.


Артериальная гипертензия (АГ) для большинства развитых стран является серьезной медицинской проблемой. Именно с ее прямыми последствиями - инсультом головного мозга и инфарктом миокарда, связано значительное количество случаев преждевременной смерти.

Абсолютный риск развития указанных осложнений зависит от уровня артериального давления, дополнительных факторов риска, вовлечения в процесс органов - мишеней и наличия ассоциированных кардиологических состояний: ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной болезни (Рекомендации РМОАГ и ВНОК, 2008г.). Большое значение имеет наличие сопутствующих заболеваний, которые, учитывая их значимость, в последнее время называют «сочетанными».

Более 80% больных артериальной гипертензией имеют сопутствующую патологию опорно-двигательного аппарата - остеоартроз (ОА), который и сам по себе приводит к инвалидизациии.

Имеет место взаимная отягощенность этих высоко социально значимых заболеваний. Практически все применяемые при остеоартрозе лекарственные средства повышают уровень артериального давления (АД) у гипертоников, нивелируют эффективность гипотензивной терапии и провоцируют развитие артериальной гипертензии даже у нормотоников.

Наличие ОА резко затрудняет реабилитацию больных артериальной гипертензией методами лечебной физкультуры (ЛФК), общей бальнео-пелоидотерапией, климатотерапией. В свою очередь, нарушение периферического

1

кровообращения, имеющее место при АГ, приводит к ухудшению метаболизма хряща, является важным патогенетическим звеном в происхождении и поддержании ОА.

Пелоидотерапия (ПТ) является одним из самых активных немедика­ментозных факторов лечения ОА. Одним из основных нерешенных вопросов является оценка адекватности ПТ сниженным резервным и адаптивным возможностям больных АГ при использовании грязей различных тепловых характеристик.

Известна активизация симпатоадреналовой системы (САС) под влиянием иловых сульфидных грязей. В то же время гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) является одним из главных патогенетических звеньев артериальной гипертензии, особенно на стадии её становления. Повышение активности САС может вызвать неблагоприятные последствия в виде повышения потребности миокарда в кислороде, усиления ишемии миокарда и нарушений ритма.


Цель исследования: сравнительное изучение эффективности и патогенетической адекватности методов пелоидотерапии сниженным адаптивным и резервным возможностям больных артериальной гипертензией с сопутствующим гонартрозом с целью научно-обоснованной разработки методов грязелечения у этой категории больных.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи: 1). Установить особенности вегетативной регуляции с оценкой вариабельности сердечного ритма (ВСР), суточного профиля, вариабельности и циркадного ритма АД, суточных нарушений ритма и уровня ишемии миокарда, коронарного, аэробного резервов у больных артериальной гипертензией 1-2 степени с сопутствующим гонартрозом. 2). Провести сравнительную оценку реакции на однократные процедуры пелоидов умеренных (40-420С) и низких (30-320С) температур по адекватности динамики вегетативной регуляции сердца, ВСР и гемодинамического ответа. 3). Провести сравнительный анализ динамики клинико-функциональных проявлений гонартроза для установления степени эффективности пелоидов умеренных (40-420С) и низких (30-320С) температур по показателям ВАШ, открытого опросника HAQ, индекса

2

остеоартроза WOMAC, функциональным пробам и качеству жизни в непосредственные и отдаленные сроки после курса лечения. 4). Изучить перестройку вегетативной регуляции сердечного ритма; суточного профиля, циркадного ритма и вариабельности АД; нарушений ритма и ишемических изменений миокарда; коронарного и аэробного резервов с целью установления сравнительной терапевтической эффективности пелоидов умеренных и низких температур у больных АГ с сопутствующим гонартрозом как в непосредственные, так и отдаленные сроки после лечения.

На основании полученных данных о степени адекватности пелоидотерапии умеренных и низких температур адаптивным возможностям больных АГ установить дифференцированные ограничения и противопоказания к их применению.


Научная новизна.

Установлена адекватность реакции напряжения адаптационных систем больных артериальной гипертензией 1-2 степени тяжести на процедуры ПТ умеренно-тепловых температур (40-420С), оцененная по динамике ВСР и реакции АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), которые являются наиболее значимыми для оценки адекватности и эффективности лечебных факторов у больных артериальной гипертензией.

Выявленная умеренная динамика напряженности регуляторных систем и гемодинамического ответа на первые процедуры пелоидов умеренных температур с развитием адаптационной реакции на последующие отражает активацию регуляторных систем с целью адекватной мобилизации кровообращения, т.е. свидетельствует о щадяще-тренирующем действии фактора.

Адекватность реакции больных АГ на пелоиды умеренно-тепловых температур, усиление адаптивных и резервных возможностей подтверждены выраженным (большим, чем при низкотемпературном грязелечении) гипотензивным эффектом с нормализацией суточного профиля и вариабельности АД, снижением напряженности систем вегетативной регуляции, повышением вклада парасимпатичеких влияний, развитием экономизации функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС),

3

повышением коронарного и аэробного резервов, более длительным сроком ремиссии заболеваний, что, связано со спазмолитическим эффектом, снижением тонуса сосудов под влиянием теплового фактора.

Установлены критерии адекватности ПТ сниженным адаптационным и резервным возможностям больных АГ по степени выраженности реакции ВСР и гемодинамического ответа на первую процедуру.

Показано, что включение пелоидов не только низких, но и умеренных температур не ослабляет известных антиаритмического и антиангинального действия лечебных санаторных факторов (в частности, углекислых ванн).

При проведении многостороннего сравнительного анализа получены данные о более высокой терапевтической эффективности при гонартрозе, неосложненном воспалительным процессом, использования иловых сульфидных грязей температурой 40-42°С по сравнению с пелоидами более низких температур (30-32°С): они в большей степени уменьшают артралгии, способствуют более значимому снижению функциональной недостаточности, улучшению качества жизни (на 19,0% и 9,5% соответственно), обеспечивают сохранение лечебного эффекта до 6 месяцев при снижении суточной дозы фоновой терапии.


Вновь подтверждена роль температурного фактора грязи в терапевтическом эффекте у больных с остеоартрозом, при исключении воспалительного индекса, что приобрело серьезное значение в последние годы, когда данные, полученные при ПТ отягощенных воспалительных состояний у артралгических больных (ревматоидном артрите, воспалительных осложнениях в виде синовитов, бурситов и др.) автоматически переносятся на неосложненный остеоартроз.

Установлено, что выраженность гемодинамического ответа и напряжения вегетативной регуляции сердечного ритма, классифицируемая как реакция «дезадаптации», на воздействие пелоидов умеренных температур зависит от исходного состояния регуляции (исходного сниженния ВСР и гиперсимпатикотонии), характеризуется дальнейшим снижением ВСР и коррелирует с наличием у больных АГ ассоциированных кардиологических заболеваний (ИБС и дисгормональной кардиомиопатии). Это диктует целесообразность ограничения применения пелоидов умеренных тепловых температур (40-420С) у данной категории больных.

4

Практическая значимость.

Полученные в работе результаты расширяют показания к назначению пелоидов не только низкотепловых (30-320С), но и умереннотепловых температур (40-420С) для обширной группы больных АГ с сопутствующим ОА коленных суставов. Разработаны методики ПТ для этой категории больных.

Для практического здравоохранения ценным является подтверждение значимости температурного фактора пелоидотерапии. Использование грязей умереннотепловых температур обосновано более высокой терапевтической эффективностью при гонартрозе без воспалительных осложнений, адекватностью адаптационным и резервным возможностям больных АГ 1-2 степени.

Включение в комплекс санаторного лечения пелоидов умеренных температур в большей степени, чем низкотепловых повышает гипотензивный эффект санаторного лечения при улучшении суточного профиля артериального давления и вариабельности сердечного ритма, усиливает экономизацию и возрастание резервов миокарда, усиливая щадяще-тренирующее действие санаторного лечебного комплекса на ССС систему больных АГ.


На основании полученных результатов разработаны ограничения и противопоказания к ПТ умереннотепловых температур для больных АГ с ассоциированными ИБС и дисгормональной миокардиопатией, отвечающих реакцией «дезадаптации» при исходно сниженной ВСР; разработаны практические критерии корректировки ПТ по температурному фактору, экспозиции и длительности курсового лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ПТ умеренных и низких температур в комплексном санаторном лечении у больных АГ с сопутствующим гонартрозом является адекватной сниженным адаптивным и резервным возможностям больных артериальной гипертензией, улучшает функциональное состояние ССС и опорно-двигательного аппарата.

2. Реакция напряжения регуляторных систем на первые процедуры пеллоидов умеренных температур и развитие адаптации на последующие свидетельствуют об адекватности их мобилизации в процессе развития щадяще-тренирущего терапевтического эффекта.

5

3. ПТ умеренных температур оказывает больший, по сравнению с низкотемпературными пелоидами, гипотезивный эффект, выраженное влияние на восстановление вегетативной регуляции сердечного ритма, суточного профиля, вариабельности АД, повышение коронарного и аэробного резерва у изученной категории больных, что обусловлено непосредственным влиянием теплового фактора на периферическое кровообращение и усилением рефлекторных влияний резорбцированных в кожу химических и биологических составляющих пелоидов вследствие повышения проницаемости кожи.

4. Эффективность иловых сульфидных грязей умеренных температур при неосложненных воспалительным процессом формах гонартроза выше, чем низких температур, за счет вышеназванных влияний теплового фактора.

5. Целесообразность исключения пелоидотерапии умеренных температур (40-420С) у больных АГ с ассоциированными ИБС и дисгормональной кардиомиопатией диктуется развитием на однократные процедуры реакции «дезадаптации» регуляторных систем, усугублением исходно нарушенных показателей ВСР, имеющим неблагоприятное прогностическое значение для больных ИБС.


Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность подразделений ФГУ «Российский центр восстановительной медицины и курортологии МЗ СР РФ»; отделений ФГУ «Санаторий «Заря», «Санаторий «Красные камни», «Санаторий «Москва» - Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Основные положения включены в лекционные курсы Учебного центра ФГУ ВНЦ ВМ и К Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены: на 6-ом Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», I научном съезде Российского общества врачей восстановительной медицины (Москва, 2009), на Конгрессах кардиологов Южного Федерального округа РФ (Ростов-на-Дону,2004; Сочи, 2005), на Научно-методическом Совете ФГУ ВНЦ ВМ и К Росздрава.


6

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.- 2009 - №2 – С38-40.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав: «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций.

Библиографический указатель содержит 124 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 5 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования. В соответствие с целью и задачами работы проведено обследование и лечение 105 больных артериальной гипертензией I (37 пациентов) и II стадии (68 пациентов), 1-ой степени тяжести артериальной гипертензии (35 больных) и 2-ой степени (70 больных) с низким, средним или высоким дополнительным риском сердечно-сосудистых заболеваний (согласно Рекомендациям РМО по артериальной гипертонии ВНОК, 2008г.). Все больные страдали остеоартрозом коленных суставов по критериям Американского колледжа по ревматологии (ACR) 2000 г.: 1-й рентгенологической стадии гонартроза по I.Kellgren, I. Lawrence (1957) - 10 больных (9,5%), 2-ой - 48 (45,8%), 3-ей стадией - 47 (44,7%) пациентов.


Возраст больных от 51 до 64 лет (средний возраст - 57,2±6,8 лет), из них-33 мужчин и 62 женщины. Длительность заболевания артериальной гипертензией- 9,3±4,8 лет: от 1 года до 5 лет имели 28 больных, от 6 до 10 лет - 46, от 11 до 15 лет - 31больной.

У 25(23,8%) больных диагностирована ИБС со стенокардией 1-2 ФК, в связи с чем у них был установлен сердечно-сосудистый риск 3 (выраженный) и проведен дополнительный анализ эффективности ПТ. У 6 больных отмечены в анамнезе редкие кризы 1-го типа, 10 пациенток страдали дисгормональной миокардиострофией.

Из исследования исключены больные, получавшие бета-адреноблокаторы 7

в качестве базовой гипотензивной терапии (в связи с их влиянием на изучаемую ВСР) и пациенты, имеющие клинические признаки синовита коленных суставов или воспаления периартикулярных тканей, с сахарным диабетом.

Для определения реакции организма на однократные процедуры рассчитывался процент прироста АД и ЧСС в ответ на 1-ю, 3-ю и последнюю процедуры ПТ. Субъективную переносимость процедуры оценивали по 10-бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Для оценки изменения тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) и состояния адаптационных возможностей организма под влиянием однократных процедур и курса ПТ проводилось мониторирование ЭКГ с оценкой ВСР по временным и спектральным показателям. Из непрерывной записи выделялись 5-минутные временные промежутки, зарегистрированные в состоянии «steady state», перед и сразу после окончания 1-ой, 3-ей и последней процедур пелоидотерапии. Анализировались также нарушения ритма, проводилось количественное определение эпизодов ишемии миокарда при 24-часовой записи ЭКГ на ЭКГ-мониторе «МТ-101» фирмы «Shiller» (Германия). Использовались биполярные отведения, которые соответствовали отведениям V2 и V5. За эпизод ишемии принимали промежуток времени, в течение которого величина депресии сегмента ST на расстоянии 0,06 с от точки «j» составляла 1,0 мм и более при условии, что минимальный интервал между двумя эпизодами ишемии миокарда составлял не менее 1 минуты.


При анализе ВСР использовали параметры и стандарты здоровых, рекомендованные Комитетом экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии, 1996 г.: SDNN (мс)- показателя активности регуляции сердечного ритма (у здоровых - 40-80); RMSSD (мс) – отражающий активность парасимпатической регуляции (у здоровых-20-50); HF(%)–активность парасимпатического отдела ВНС (у здоровых-15-25); LF(%)–характеризующий состояние системы регуляции сосудистого тонуса (у здоровых-от 15 до 35); LF/HF-индекс вагосимпатического взаимодействия (у здоровых<1,5); АМо (мс) – амплитуда моды ( у здоровых - 30-50), увеличение его свидетельствует о преобладании симпатических влияний.

Суточное мониторирование АД (СМ АД) проводили с помощью аппарата

8

«BR-102», фирмы «Shiller» (Германия), АД и ЧСС измеряли каждые 15 минут во время бодрствования и каждые 30 минут во время сна.

Нормальным АД в среднем за сутки считали уровень ниже 130/80мм рт.ст. Расчитывалась вариабельность АД за три временных промежутка: сутки, день и ночь. Высокая вариабельность АД рассматривается как независимый фактор риска поражения органов-мишеней. Выраженность суточного цикла АД оценивалась по перепаду «день-ночь», нормальные значения суточного индекса для среднего АД составляют 10-22% («dipper»), при недостаточном снижении САД в ночные часы - перепад менее 10% («non- dipper»), с ночной гипертонией («night-peaker»), с чрезмерным падением в ночные часы («over-dipper»). Утренний подъем АД оценивали по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 часов утра, а также по скорости роста АД в утренние часы. Суточный ритм АД определяли по суточному индексу.

Велоэргометрическую пробу (ВЭМ) проводили для оценки, коронарного и аэробного резервов, уровня ишемии миокарда, регистрации нарушений ритма сердца. Использовалась методика ступенчатых непрерывно нарастающих нагрузок со 150 кГм\мин (25 Вт) в течение 3 минут, с увеличением на 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы вследствие появления клинико-электрокардиографических критериев, что расценивалось как пороговая мощность. Критериями прекращения нагрузки служили общеизвестные критерии, рекомендованные Ароновым Д.М. и Лупановым В.П.(2005г.).

Выраженность боли в движении и покое оценивали по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), минимальную выраженность обозначали как «0», максимальную, как «100» баллов. Оценку эффективности терапии проводили также по динамике боли и скованности в суставах, а функциональной недостаточности по индексу остеоартроза WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Для оценки функционального статуса пациентов пользовались альгофункциональным индексом LEQUESNE, на основании которого определялась степень тяжести гонартроза. Для определения функциональной способности суставов измеряли время прохождения 15 метров в секундах.

Для оценки степени выраженности основных рентгенологических признаков ОА использовалась классификация I.Kollgren и I.Lawrence, выделяющая 4

9

рентгенологические стадии ОА коленных суставов.

Качество жизни (КЖ) оценивали по открытому опроснику HAQ (Health Assessment Questionnaire), который позволяет дать количественную оценку нарушений жизнедеятельности пациента: HAQ < 0,22 балла оценивалось как «нет эффекта», 0,22 < HAQ < 0,36 – «минимальный эффект»; 0,36 0,80 – «выраженный эффект».

Изучение состояния пациентов по запланированным исследовательским методикам осуществляли пятикратно: до начала курса лечения, в середине курса (после 6-ти процедур), по его завершению, спустя 1, 3 и 6 месяцев после курса лечения в санатории.

Статистический анализ проведен на персональном компьютере с использованием программы «Mini Tab v.15 for Windows». Применялись параметрические критерии оценки достоверности различия средних значений и частоты встречаемости признаков по Стьюденту и Фишеру, а также непараметрический критерий Пирсона (χ2) и критерий знаков. Для оценки взаимосвязанности показателей использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r) и корреляционное отношение (η2).

Методы лечения. Все больные получали базовое санаторно-курортное лечение, включающее: щадяще-тренирующий двигательный режим, лечебную физкультуру, общие углекислые ванны, через день, на курс-7-8 процедур.


ПТ проводилась по щадящей методике, что изначально было обусловлено основным заболеванием - АГ: ограниченная область аппликаций с тонкослойным (3-5 см) наложением иловой сульфидной грязи озера Тамбукан на область пораженных коленных суставов, продолжительностью процедуры 20 минут, на курс от 8-10 процедур в дни, свободные от приема углекислых ванн.

В работе использована классификация пелоидов по температурному фактору, предложенная И.Н. Андреевой и соавт. «Лечебное применение грязей (учебное пособие)»// Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. – 2004. - №5.-С.46-52.

Больные были разделены на 3 рандомизированные группы: больным I группы (40 пациентов) накладывались аппликации грязи температурой - 40-420С (умеренно-тепловые), больным II группы (40 пациентов) -

10

температурой – 30-32 0С (низко-тепловые). Больные III группы (25 пациентов) получали базовую санаторно-курортную терапию без грязелечения. Мы посчитали рациональным использование грязей указанных тепловых характеристик, как комфортных для больных артериальной гипертонией со сниженными резервными возможностями.

Температурный режим отпускаемых грязевых процедур обеспечивался подогревом грязи до необходимой температуры.

75 больных (71,4%) принимали нестероидные противовоспалительные препараты, 30 пациентов (28,6%) получали и хондропротекторы. 70 больных (70,4%) находились на гипотензивной терапии (без бета-адреноблокаторов).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С целью установления адекватности процедур грязелечения адаптивным возможностям изучаемых больных проведено сравнительное изучение реакции ВСР, АД и ЧСС на однократные процедуры грязелечения умеренных и низких температур: на 1-ю, 3-ю и последнюю процедуру.

Ограничения по применению щелочных сульфидно-иловых грязей у пациентов с АГ, прежде всего, связаны со стимуляцией СНС.

В качестве оценки адекватности лечебных воздействий в последнее время возобновлена ориентация на динамику ВСР.


Согласно Р.М.Баевскому (1997г.) ВНС является индикатором адаптационно-приспособительной деятельности организма. Определение динамики ВСР позволяет оценить уровень напряжения адаптационных систем, по которым устанавливается адекватность нагрузки (воздействия) функциональному состоянию организма.

На первую процедуру пелоидов умеренных температур при недостоверном снижении ВСР выявлено снижение парасимпатических и увеличение симпатических влияний. На последнюю процедуру значимой динамики показателей ВСР не было (табл. 1).

Установлено, что 1-е процедуры грязей умеренной температуры вызывают несколько больший гемодинамический ответ, чем пелоиды низких температур. На последующие процедуры развивается адаптационная реакция, приводящая к выраженному гипотензивному эффекту и урежению сердечных сокращений, к

11

концу курса лечения, уровни которых приближаются к здоровым. Реакция АД для больных АГ является наиболее значимой для оценки адекватности проводимого лечения. В группе больных, получавших пелоиды умеренных температур (I группа), отмечена большая степень снижения АД к концу лечения по сравнению со II группой: на 21,35 % и 13,2% -соответственно.

Учащение ЧСС у больных I группы было достоверным только на 1-ю процедуру и составило 10,7%, на 3-ю процедуру - 8,3%, на последнюю -7,3% от ЧСС перед процедурой. ЧСС в конце курса лечения достигла нормальных величин - 66,2±3,1 уд./мин.

Прирост ЧСС на 1-ю процедуру низкотемпературных пелоидов составил 6% от исходной величины, на последующие процедуры динамики не отмечено.

Таким образом, реакция ВСР, ЧСС и АД на процедуру пелоидов умеренных температур выражена в начале лечения, ослабевает на3-ю процедуру, становясь к концу лечения статистически недостоверной. Это отражает умеренную мобилизацию ВНС на такое внешнее воздействие и свидетельствует о повышении адаптации в процессе лечения, а главное, указывает на адекватность воздействия процедур грязевых аппликаций температурой 40-420С на изученную категорию больных.


Таблица 1

Динамика показателей вариабельности ритма сердца

на однократные процедуры и курс пелоидотерапии у больных артериальной гипертонией с сопутствующим гонартрозом


Показа-тели (M±m)

1-я группа

2-я группа

3-я группа

процедуры

Δt (%)

процедуры

Δt (%)

процедуры

Δt (%)

1

10

1

10

1

10

SDNN, мс

(40-80)

62,8±5,6

52,7±6,3

105,3±9,3**

98,4±5,6

+66,9

62,3±6,3

55,4±1,3

91,4±5,3

89,2±6,8


+44,6

63,6±6,1

89,2±3,4

+40,2

RMSSD, мс

(20-50)

33,5±3,2

27,2±3,3

45,2±2,1**

42,4±6,1

-

31,7±2,9

27,3±3,2

41,8±2,1**

39,5±3,2

-

34,6±4,6

33,9±2,9

-

HF, nu

24,3±1,3

19,2±1,4*

31,9±1,7**

27,9±2,4

-

25,5±2,1

21,4±2,8

30,5±4,3**

29,8±2,7

-

24,4±2,3

28,9±1,2**

-

LF, nu

75,6±1,3

80,7±1,4*

64,4±1,7**

70,1±2,4

-14,8

76,8±2,2

77,3±1,3

69,4±1,3

72,6±2,3

-7,2

74,8±2,1

69,3±1,3

-7,3

LF/HF


3,1±0,2

4,2±0,3*

2,2±0,2**

2,6±0,2

-30,0

2,9±0,2

3,2±0,2

2,5±0,2**

2,4±0,3

-17,0

3,1±0,2

2,2±0,2*

-15,0

АМо, мс

51,1±2,9

-

-

49,7±3,3

-

-

48,3±4,4

-

-

Примечание: в числителе значения показателей до процедуры, в знаменателе - после процедуры; * -различия на уровне р<0,05; **- различия между показателями до и после курса лечения; Δt – разница показателей между 1-й и 10-й процедурами.

12

Курсовая пелоидотерапия умеренных температур способствовала увеличению ВСР и улучшению баланса между парасимпатическими и симпатическими влияниями (таб. №1).

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии влияния пелоидов низких температур на ВСР: повышение её у больных, получавших пелоиды низких температур, и группы сравнения было практически равнозначным, следовательно, обусловлено влиянием курортных факторов, входящих в базовое санаторное лечение (таб. № 1).

Основой повышения адаптивных возможностей ССС под влиянием пелоидов умеренных температур (40-420С) следует считать тренирующее воздействие теплового фактора: усиление периферического вазодилятирующего эффекта, снижение тонуса сосудов, а также увеличение проницаемости кожи. Повышается депонирование в коже ингредиентов и метаболитов пелоидов за счет их увеличения резорбции, что обусловливает повышение их физиологического действия.


Реакция механизмов вегетативной регуляции на однократные воздействия зависит от исходной степени напряжения механизмов управления сердечным ритмом (Баевский Р.М. и соавт.,2001г.). С целью выработки дифференцированных подходов к назначению пелоидов умеренных температур был проведен дополнительный анализ у больных с исходно сниженной вариабельностью ритма сердца (SDNN<40 мс) и преобладанием симпатических влияний на сердечный ритм.

После процедуры наблюдалась тенденция к снижению исходно сниженных показателей SDNN, что свидетельствует о дальнейшем уменьшении вариабельности ритма сердца. Увеличение показателя LF/HF на 51% (в общей группе - на 35%), LF - соответственно на 22,8% и 11,5%, АМо с 53,19±2,44 до 58,74±2,57, указывает на большее, чем в общей группе, повышение активности СНС, что также свидетельствует о преимущественно симпатической направленности действия первой процедуры пелоидотерапии у данной категории больных. Нормализующее влияние на вегетативную регуляцию сердца курса санаторного лечения было менее выраженным, чем в целом в 1-ой группе.

13

Следовательно, чем ниже резервные возможности миокарда, тем выше степень активации симпатического отдела ВНС во время приема процедуры грязелечения.

Более выраженные реакции ВНС и гемодинамический ответ на 1-ю процедуру пелоидов умеренных температур коррелируют с присутствием в этой группе больных ишемической болезнью сердца и климактерической миокардиодистрофией (-r=0,67). Больные с этой нозологией, как известно, характеризуются повышенной симпатической реактивностью.

Проведен анализ по разработанным Г.И.Сидоренко и соавт.(2008г.) критериям количественной оценки реакции ВСР, с целью определения функционального резерва регуляторных систем.

У 85,5% обследованных больных на однократную процедуру пелоидов умеренных температур была установлена благоприятная адаптивная реакция по ВСР, сопровождавшаяся адекватной динамикой ЧСС и АД (рис.1).


Рис.1



Реакцию остальных 15% больных, следует оценить как «реакцию дезадаптации», свидетельствующую о напряжении нейровегетативной регуляции с избыточной активацией симпатического и уменьшением парасимпатического тонуса. Количественными критериями реакции дезадаптации являются: LF>50%,

14

HF<30%, LF/HF>2,5. Реакция на 1-ю процедуру сопровождалась дальнейшим снижением ВСР и увеличением вклада СНС в его регуляцию.

У этих больных установлена корреляция с повышением АД более чем на 10мм рт.ст. и учащением сердечных сокращений свыше 10-15 в 1 минуту. Все больные с установленной реакцией «дезадаптации» страдали ИБС, стенокардией 2-го ФК. При ИБС снижение ВСР ниже нижней границы нормы оценивается как прогностически неблагопрятное. Установленной является связь между ишемическими изменениями, повышением тонуса СНС и снижением параметров ВСР (В.Ю.Амиянц и соавт., 2008 г.).

Под влиянием курса лечения в группе больных, получавших пелоиды умеренных температур, отмечено увеличение ВСР (SDNN достоверно возросло на 66,8%). Отмечено достоверное увеличение доли парасимпатических при снижении симпатических влияний на ритм сердца, заключавшееся в увеличении показателей RMSSD, HF и снижении LF, AМo и коэффициента LF/HF .

У больных II группы увеличение ВСР было менее выражено, чем в I группе (SDNN повысился на 44,6%) и было равнозначным таковому у III группы пациентов (на 40,25%).

Отношение LF/HF в исследуемых группах снизилось соответственно на 30%, 17% и 15%, LF – на 14,8%, 7,2% и 8%.

Установленная положительная динамика ВСР под влиянием курса санаторного лечения с включением пелоидов умеренных температур (40-420С) свидетельствует о повышении адаптивных возможностей ССС. По данным СМАД под влиянием обоих комплексов санаторного лечения отмечен гипотензивный эффект, несколько более выраженный при 1-ом комплексе.


После лечения существенно улучшились показатели суточного профиля АД в I группе больных: снижение САД суточного составила 11,82 %, САДд и САДн соответственно 12,18 и 13,67 % (р<0,05). Суточное ДАД снизилось на 9,3 %, ДАДд и ДАДн – соответственно на 10,31 и 12,77 % (р<0,05). У 3 из 10 пациентов I группы с типом “non-dipper”, а также у 1 пациента с типом “over-dipper” отмечено восстановление нормального двухфазного суточного ритма. У 1 обследуемого с ночной гипертензией зарегистрирован переход в группу “non-dipper. 1-й комплекс оказал большее влияние на суточный ритм АД: под его влиянием

15

снизилась не только дневная вариабельность, но и, что важно, - ночная вариабельность: САДд снизилась на 25,85 % (р<0,05), вариабельность САДн -на 38,85%; улучшился циркадный ритм, более значимо уменьшились величина и скорость подъема АД в ранние утренние часы (табл. №2).

Таблица 2

Динамика вариабельности артериального давления под влиянием

курсов санаторного лечения


Наименование показателей

1-я группа ( n =40)

2-я группа(n=40)

до

после

р

до

после

р

Вариабельность АД за 24 часа, (мм.рт.ст.)


САД

18,3 ±0,8

13,7 ±0,9

<0,05

17,9±1,3

16,4±0,9

>0,1

ДАД

16,0±0,9

10,2 ±0,8

0,05

14,9±0,9

14,2±0,8

>0,1

Вариабельность АД за день, (мм.рт.ст.)

САД

18,7±1,2

11,2±0,7

<0,02

17,4±0,9

12,8±0,4

0,1

ДАД

15,3±0,8

11,2±0,3

<0,01

15,1±0,7

11,3±0,7

0,1

Вариабельность АД за ночь, (мм.рт.ст.)

САД

15,8±0,5

10,5±0,8

<0,02

16,7±0,9

15,6±0,7

>0,05

ДАД

14,3±0,52

8,4±0,37

<0,01

13,2±0,9

12,7±0,8

>0,05


Влияние на суточный ритм АД 1-го комплекса связано с температурным фактором, оказывающим дополнительный спазмолитический эффект со снижением сосудистого тонуса, являющегося одним из конечных патогенетических моментов реализации гипотензивного действия.

Комплексное санаторное лечение оказывало умеренный анти­аритмический эффект как при использовании пелоидов низких, так и умеренных температур. Достоверно уменьшилось количество суправентрикулярных экстрасистол со 181,8±25,0 до 46,0±7,2 за сутки (р<0,05), желудочковых с 105,9±8,4 до 32,27±2,7 (р<0,01), исчезли эпизоды суправентрикулярной тахикардии.

Отмечено достоверное уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда за сутки с 3,01±0,42 до 1,52±0,22 (р<0,05) и общей длительности ишемии миокарда за сутки с 25,63±6,32 до 7,32±2,24 мин (р<0,01). Динамика СМ ЭКГ сопоставима с таковой у больных II и III групп. Эти данные свидетельствуют, что включение пелоидов использованного диапазона температур не ослабляет известных антиаритмического и антиангинального

16

действия водных углекислых ванн и других лечебных факторов, включенных в санаторно-курортное лечение наблюдаемых нами больных в качестве базовой терапии.

Повышение адаптивных возможностей подтверждается повышением эффективности функционирования CCC: у больных I группы отмечено большее снижение прессорных реакций, потребления миокардом кислорода при выполнении физической работы, большая степень повышения мощности пороговой нагрузки.

Повышение адаптивных и резервных возможностей произошло в результате комплексного санаторного лечения и свидетельствует о терапевтической эффективности, а главное, об адекватности включения пелоидотерапии как низких (30-320С), так и умеренных (40-420С) температур в комплекс санаторно-курортного лечения этой категории больных.

Отмеченная разница в степени повышения этих возможностей, обусловленная определенным «тренирующим» воздействием на организм пелоидов умеренных температур, свидетельствует об их адекватном и более выраженном влиянии на резервные и адаптивные возможности больных АГ.


Получены данные о большей терапевтической эффективности при гонартрозе, неосложненном синовиитом, локального применения щелочных сульфидных иловых грязей умеренных температур по сравнению с пелоидами низких температур (таб. №3).

Анализ доминирующих клинических проявлений гонартроза (боль в покое и при движении, время прохождения дистанции в 15 м) показал их уменьшение в большей степени при использовании пелоидов умеренных температур. Динамика суммарного индекса Womac демонстрирует более значимое улучшение функциональной способности суставов также при использовании пелоидов умеренных температур.

Сравнительный анализ клинико-функционального состояния суставов нашёл подтверждение при оценке улучшения качества жизни пациентов по индексу HAQ, составив 19,0% и 9,5% соответственно.

Такой важный показатель эффективности проводимого лечения, как снижение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах

17

(НПВП), имеющий самостоятельное значение для изучаемых больных, имел достоверность снижения к концу курса лечения только в группе больных, получавших пелоиды умеренных температур.

Таблица 3

Сравнительная динамика клинических проявлений гонартроза под влиянием курсов санаторно-курортного лечения


Показатели (M±m)

I группа n=40

II группа n=40

III группа n=25

Боль в покое (ВАШ)

до лечения

29,74±1,8

31,45±1,18


31,01 ±1,44

после

22,34±1,23*

24,4±2,19*

25,22±0,84*

Δt (%)

24,88

22,2

17,74

Боль при движении (ВАШ)

до лечения

56,31±1,31

49,71±2,83

45,41±2,56

после

44,1±1,36*

41,41±2,01*

37,84±2,10*

Δt (%)

21,7

16,7

16,6

Время прохождения 15 м

(сек.)

до лечения

25,22±0,72

25,32±1,58

25,81±1,96

после

20,28±0,63*

22,5±1,20**

23,12±0,91**

Δt (%)

20,2

11,3

10,42

Боль по Womac


до лечения

210,6±4,51

221,7±4,70

214,2±4,50

после

160,4±2,37*

190,5±3,46*

193,6±3,48*

Δt (%)

23,9

13,3

9,6

УС по Womac


до лечения

68,81±2,89

68,42±2,32

55,61±5,08

после

53,62±2,46*

57,61±2,71*

49,01±2,52*

Δt (%)

22,11

15,79

10,65

ФН по Womac


до лечения

712,01±16,53

718,09±18,51

638,33±20,75

после

574,31±12,13*

640,10±15,23*

574,23±17,29*

Δt (%)

19,40

10,81


10,09

Суммарный Womac

до лечения

99,25±26,15

1007,13±26,45

907,21±20,17

после

788,17±16,34*

903,09±24,29*

821,34±29,69*

Δt (%)

20,44%

10,34%

9,48%

Примечание: *— p<0,05; **— 0,1>p>0,05; Δt (%) -разница между показателями до и после лечения.

Снижение потребности больных в НПВП до 14,5% (р<0,05) продолжалось у этих больных еще в течение последующих 3-5 месяцев. У больных, принимавших лечение пелоидами низких температур, в конце курса лечения не отмечено снижения дозы НПВП, краткосрочное снижение доз НПВП имело место только через месяц после окончания лечения всего у 9% больных, а через 3 месяца зарегистрировано их повышение на 4%.

Важным для сравнительной оценки проводимых методик является констатация факта более раннего развития и длительности достигнутого лечебного эффекта: клинико-функциональное улучшение, повышение качества жизни

18

пациентов в группе больных, получавших пелоиды умеренных температур, проявлялись уже в середине курса лечения, нарастая к концу лечения. При пелоидах низких температур отмеченные эффекты были не только слабее выражены, но и проявлялись в более поздние сроки: к концу курса лечения или только через 1 месяц после окончания курса.

По дифференцированному анализу эффективности лечения в различных группах у 76% больных I группы, после курса лечения было зарегистрировано «улучшение», согласно интегральной системе оценки результатов лечения, при отсутствии случаев «ухудшения». Этот результат сохранялся у 56% пациентов I группы спустя месяц после выписки, и у 40% — спустя 3 месяца после выписки. Была отмечена нормализация степени функциональной недостаточности у обследуемых больных по индексу HAQ: в I группе после лечения число больных с выраженной степенью функциональной недостаточности сократилось на 18%.


Во II группе «улучшение» сохранялось у 44% пациентов спустя месяц после выписки, через 3 месяца клинический статус больных был близок к состоянию до лечения. В отличие от I группы улучшения соотношения количества больных по степени функциональной недостаточности и эффективности лечения (по индексу HAQ) не было зарегистрировано.

Таким образом, установлено, что пелоидотерапия с ограниченной областью аппликаций, щадящей расстановкой процедур, комфортной тепловой характеристикой у больных АГ с сопутствующим гонартрозом улучшает функциональное состояние как гонартроза, так и ССС.

Установлена адекватность ответной реакции вегетативной регуляции на пелоидотерапию умеренных температур (40-420С) системам адаптации и регуляции больных артериальной гипертензией с сопутствующим гонартрозом.

Реакция на однократные воздействия и результаты курсового лечения пелоидами умеренных температур отражают активизацию регуляторных систем с целью мобилизации системы кровообращения, свидетельствуют о тренирующем действии. Результаты исследований демонстрируют большую терапевтическую эффективность сульфидных иловых грязей умеренных температур по сравнению с пелоидами более низких температур при неосложненных воспалительным процессом формах гонартроза, сопутствующего АГ.

19

Нерационально исключать тепловой фактор из грязелечения этой категории больных, способствующий длительной местной гиперемии кожи с влиянием на периферическое кровообращение и общую гемодинамику, усилению метаболизма подлежащих тканей, ускорению регенерации и повышению адсорбционной способности кожи и сосудистой проницаемости.

В то же время установлено, что пелоидотерапия умеренных температур (40-420С) вызывает повышенную напряженность вегетативных регуляторных систем, выраженный гемодинамический ответ у больных с исходно сниженной ВСР, присущей больным АГ с ассоциированной ИБС и дисгормональной кардиомиопатией. Это диктует целесообразность ограничения показанности пелоидотерапии умеренных температур у больных артериальной гипертензией 1-2ст. с ассоциированными кардиологическими состояниями (ИБС, дисгормональной кардиомиопатией и др.), сопровождающимися в большом проценте случаев, прогностически неблагоприятным снижением ВСР.


Усиление проницаемости кожи за счет теплового фактора, увеличение кожного депо из ингредиентов и метаболитов грязи обусловлавливает их более продолжительное пребывание в организме и пролонгированное лечебное действие.

ВЫВОДЫ

1. Установлена терапевтическая эффективность и адекватность адаптационным и резервным возможностям больных АГ с сопутствующим гонартрозом пелоидотерапия умеренных (40-420С) и низких (30-320С.) температур, приводящей к улучшению функционального состояния как опорно-двигательного аппарата, так и ССС.

2. Адекватность реакции напряжения регуляторных систем на первые процедуры с развитием реакции адаптации на последующие процедуры (по динамике ВСР, АД и ЧСС) отражает активацию регуляторных систем с целью адекватной мобилизации системы кровообращения и свидетельствует о щадяще-тренирующем действии пелоидов умеренных температур на ССС.

3. Под влиянием курса санаторного лечения с включением пелоидов умеренных температур происходит восстановление вегетативной регуляции сердечного ритма, нормализация АД, суточного профиля, циркадного ритма, вариабельности АД, улучшение коронарного и аэробного резервов с повышением

20

работоспособности, антиаритмическим и антиишемическим эффектом. У больных, получавших низкотемпературное грязелечение, не установлено влияния на вышеуказанные системы регуляции и резервы ССС; зарегистрированная динамика обусловлена, влиянием факторов, входящих в базовое санаторное лечение.

4. Иловые сульфидные грязи умеренных температур (40-420С) при неосложненных воспалительным процессом формах гонартроза, в большей степени, чем пелоиды низких температур (30-320С.), уменьшают артралгии (по суммарному показателю Womac на 20,4% и 10,36% соответственно), способствуют более значимому улучшению функциональной способности коленных суставов по данным индекса Leguesne, снижению потребности в нестероидных противовоспали-тельных средствах, что нашло отражение в оценке качества жизни пациентов по индексу HAQ, составив 19% и 9,5% соответственно.


5. Отмечено более раннее наступление и большая длительность (до 6-ти месяцев) сохранения лечебного эффекта после санаторного лечения с включением пелоидов умеренных температур. При применении пелоидов низких температур достигнутые результаты сохранялись от 1 до 3-х месяцев.

6. У больных с исходно сниженной ВСР (SDNN<40 мс) реакция на процедуры пелоидов умеренных температур характеризуется дальнейшим снижением вариабельности ритма, большим, чем в общей группе, повышением активности СНС, ЧСС, АД и коррелирует (-r=0,67) с присутствием в этой группе больных ИБС и дисгормональной миокардиодистрофией. Это диктует целесообразность ограничения показанности пелоидотерапия умеренных температур больным АГ 1-2степени с ассоциированными ИБС и дисгормональной кардиомиопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные методики пелоидотерапии рекомендуются для лечения больных АГ I – II стадии, 1-2 степени с сопутствующим гонартрозом 2-3-й рентгенологической стадии, которые восстанавливают функциональное состояние и опорно-двигательного аппарата и ССС.

2. В связи с доказанной большей эффективностью восстановления клинико-функционального состояния ССС, проявлений гонартроза и качества жизни пациентов под влиянием пелоидов умеренных температур, больным АГ без ассоциированных кардиологических состояний (ИБС, дисгормональной

21

кардиомиопатии) при неосложненном воспалительным процессом ОА коленных суставов (клинически значимых: синовиита, бурсита, воспаления периартикулярных тканей) рекомендуется применение грязелечения умеренных температур (40-420С). Используются ограниченные по площади аппликации (на область коленных суставов) с щадящей расстановкой процедур (через день).

3. Для определения показаний к включению в лечебный комплекс пелоидов умеренных температур, следует проводить оценку адекватности реакции регуляторных и адаптивных систем на первую процедуру по динамике ВСР, АД и ЧСС. Количественными критериями ответной реакции «дезадаптации» являются повышение активности симпатических (>50%), снижение парасимпатических (>30%) влияний и повышение их отношения >2,5%, сопровождающиеся повышением АД на процедуру более, чем на 10 мм рт. ст. и учащением сердечных сокращений более чем на 10-15 ударов в 1 мин. В учреждениях практического здравоохранения можно ориентироваться на реакцию АД и ЧСС, т.к. тахикардия является адекватным проявлением гиперсимпатикотонии.


Этой категории больных рекомендуются пелоиды низких температур, обладающие меньшей терапевтической эффективностью, но не оказывающие влияния на регуляторные и гемодинамические процессы.

4. Больным АГ I-II степени тяжести с ассоциироваными кардиологическими заболеваниями (ИБС и дисгормональной кардиомиопатией), сопровождающимися в большом проценте случаев прогностически неблагоприятным снижением исходно сниженной ВСР, не рекомендуется включение в лечебный комплекс пелоидотерапии умеренных температур. Для этой категории более адекватным является пелоидотерапия низких температур.


Список работ, опубликованных по теме диссертации


  1. Разумов А.Н., Елизаров А.Н., Естенкова М.Г. «Влияние грязевых аппликаций различных температур на вариабельность сердечного ритма при лечении гонартроза у больных артериальной гипертонией» //Вопросы курортологии, физиотерапии, ЛФК – 2009 г.- №2. – С.38-40.

  2. Естенкова М.Г., Елизаров А.Н. «Влияние грязевых аппликаций различных температур на вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью» //Материалы международного конгресса «Здравница 2009», - 2009 г. –

22

С. 70-71.

  1. Елизаров А.Н., Естенкова М.Г., Елизаров Ю.А. и др. «Сравнительная оценка суточной вариабельности сердечного ритма при использовании грязевых аппликаций различных температур в лечении остеоартроза коленных суставов у больных артериальной гипертонией». - Материалы V съезда кардиологов ЮФО, - 2006 г.-С.120-122.

  2. Естенкова М.Г., Елизаров А.Н. «Сравнительная оценка эффективности применения грязевых аппликаций различных температур при лечении остеоартроза коленных суставов у больных артериальной гипертонией». – Материалы НПК, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» УД Президента РФ.- 2005 г.-С.72-74.
  3. Демьянов А.Я., Елизаров А.Н., Естенкова М.Г. и др. «10-летнее профилактическое вмешательство на закрытом профессиональном контингенте: итоги и перспективы»// Материалы НПК, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» УД Президента РФ,- 2005 г.- С.14-18.