repead.ru 1

Доклад на защите.



Донорство крови во всем мире является одной из важнейших проблем, которая требует постоянного внимания к себе. В России состояние донорства в настоящее время является особенно сложным, поскольку за последние 15 лет утрачены многие существовавшие ранее методы поощрения донорства, престиж донорства, механизмы взаимодействия с организациями – источником донорских ресурсов. Количество доноров значительно сократилось, что, естественно, явилось причиной уменьшения числа кроводач и ухудшения обеспечения компонентами и препаратами крови всех контингентов больных, нуждающихся в этом виде терапии.

В последние годы также возникли новые трудности, связанные с резким ростом выявляемых гемотрансмиссивных инфекций: гепатита В и С, СПИДа, сифилиса (Голосова Т.В., Никитин И.К., 2003). Известно, что доноры крови подвержены риску заражения инфекционными агентами пропорционально распространенности заболевания среди населения страны, поэтому изучение встречаемости и анализ динамики выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций важно для прогнозирования отвода от донорства. Такие данные по Санкт-Петербургу до настоящего времени отсутствуют.

Кроме традиционного использования гемокомпонентной терапии в хирургической, акушерской, педиатрической, онкологической и гематологической практике, в последние годы развивается необходимость обеспечения специально подобранными компонентами крови высокотехнологичных медицинских методов – таких, как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Эти методы все шире внедряются в практику медицины, что также сопряжено с повышением потребности в донорской крови, а, следовательно, к возрастанию потребности в донорских кадрах.

Для ТГСК прежде всего нужен источник трансплантата, т.е. гемопоэтических клеток, каковым может явиться донор крови. Кроме того, именно при ТГСК возникает наибольшая необходимость в таком гемокомпоненте, как тромбоконцентрат, причем подобранный как по антигенам HLA, так и по тромбоцитарным.


Все это требует тщательного анализа и разработки на его основе новых современных наиболее эффективных методов активизации донорства и повышения инфекционной безопасности крови и ее компонентов, поскольку стратегической задачей работников службы крови является обеспечение безопасности, а также повышение эффективности гемотрансфузионной терапии и соответствие ее современным требованиям высокотехнологичной медицинской помощи.

Цель исследования: на основании анализа состояния донорства крови и ее компонентов в Санкт-Петербурге разработать мероприятия по развитию добровольного безвозмездного донорства, повышению иммунологической безопасности и эффективности гемотрансфузионной терапии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:


  1. Провести анализ динамики основных показателей, характеризующих состояние донорства в Санкт-Петербурге.

  2. Изучить распространенность гемотрансмиссивных инфекций у доноров

Санкт-Петербурга и больных, получающих гемокомпонентную терапию.

  1. Обосновать целесообразность совмещения Регистра потенциальных доноров гемопоэтических стволовых клеток с базой данных стации переливания крови о регулярных донорах.

  2. Провести изучение распределения генов системы HPA у доноров тромбоцитов Санкт-Петербурга.

  3. Разработать организационно-методические мероприятия для развития безвозмездного добровольного донорства крови и ее компонентов в Санкт-Петербурге.


На защиту выносятся следующие положения:

1. Уменьшение количества доноров, приводящее к ухудшению снабжения препаратами крови лечебных учреждений, требует разработки новых методов активизации донорского движения. Свою эффективность показали современные методы пропаганды и новые формы организации массового донорства, а также меры поощрения и социальной защиты доноров, благодаря чему в последние годы отмечается увеличение числа доноров, приток молодежи, повышение доли доноров плазмы и клеток.


2. Сохраняется значительная опасность инфицирования при проведении гемотрансфузионной терапии, что связано с ростом гемотрансмиссивных инфекций среди доноров, и увеличением доли первичных доноров, являющихся категорией повышенной опасности.

3. Внедрение типирования доноров по антигенам и генам HLA и HPА позволяет повысить эффективность трансфузий тромбоцитов, что соответствует современным задачам высокотехнологичной медицинской помощи.

4. Наиболее рациональной является организация регистра доноров гемопоэтических стволовых клеток на базе станций переливания крови, поскольку это позволяет использовать обследованный и психологически подготовленный контингент доноров крови, а также организационные возможности существующей государственной структуры.


Объектом исследования служили 806784 донора крови и ее компонентов города Санкт-Петербург, а также 21000 больных, находившихся на лечении в клиниках РосНИИГТ, и получавших гемотрансфузионную терапию.

Специфические маркеры вирусных инфекций (HBsAg, антиген и антитела к ВГС, антиген и антитела к ВИЧ 1 и ВИЧ 2) определяли в сыворотке крови обследуемых методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Определение антигенов I класса системы HLA (локусов А и В) проводили методом серологического типирования в стандартном лимфоцитотоксическом тесте. Определение генов II класса системы HLA (локус DRB1*) и генов системы НРА проводили с помощью полимеразной цепной реакции с сиквенс-специфичными праймерами (PCR-SSP), используя реагенты для HLA- и HPA- генотипирования PROTRANS

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью персонального компьютера с использованием стандартного пакета прикладных программ для “Microsoft-Excel”, версия 7,0 для Windows 2000, применяя методы общей статистики (М, σ, процентное распределение), сравнения двух величин по t-тесту Стъюдента с определением вероятности различий – p.

Изучение количественного и качественного изменения донорского контингента показало, что количество доноров крови в Санкт-Петербурге на протяжении рассматриваемого периода времени уменьшилось в два раза. Особенно резким это уменьшение было в 1993 – 1998 годах. Начиная же с 2000г., наблюдается стабилизация и некоторое увеличение численности доноров.


Известно, что число доноров на тысячу населения считают показателем, достаточно точно отражающим как отношение к донорству, так и его состояние в стране. Исследования показали, что это число также уменьшилось в 2 раза – с 20 на тысячу населения в 1992г., до 10 – в 1999г. В последние годы наблюдается некоторое возрастание этого показателя – до 12 на тысячу населения.

Изучение соотношение мужчин и женщин среди доноров Санкт-Петербурга показало, что если в 1992-1996 годах оно было примерно равным, и даже с некоторым преобладанием мужчин, то начиная с 1997г. наблюдается стойкое преобладание женщин, их доля устойчиво составляет 55-62%. Возможно, это связано с алкоголизацией мужского населения, и поэтому более частым отводом их от донорства из-за повышения АЛАТ.

Значительно изменились показатели возраста доноров: если в 1992г. молодые доноры составляли 20%, доноры старшей возрастной группы (от 40 до 60 лет) – 30%, а большую часть – 50% - составляли люди в возрасте от 30 до 39 лет, то с 1993г. доля доноров старшей возрастной группы увеличилась до 40 с небольшим процентов, при этом появились доноры, возраст которых превышает 60 лет. Неуклонно возрастает доля доноров до 29 лет, превышающая в последние годы 40%, хотя доля лиц в возрасте от 30 до 39 лет уменьшилась более чем в 2 раза, и составляет в последние годы лишь 15-20%.

Одним из основных гемокомпонентов, заготавливаемых службой крови, является плазма. Количество доноров плазмы за годы наблюдения изменилось следующим образом: в 1992г. их было 1728, наименьшее численность наблюдалась в 1999г., а в 2007г. их стало 2352, что более чем на пол-тысячи превысило показатели исходного в нашем анализе 1992 года.

В процентном отношении к общему числу доноров соответствующих годов эти изменения еще больше: если в 1992г. доноры плазмы составляли лишь 1,8% от числа всех доноров, то в 2007г. – уже 5,2%, т.е. доля доноров плазмы возросла практически в 3 раза.

Параллельно общему происходило снижение числа доноров тромбоцитов, а с 2006 начался резкий – в 4, а затем в 6 раз по сравнению с 2005г. – подъем, что, безусловно, связано с переоснащением станции и внедрением автоматического метода получения тромбоцитов.


Обеспечение вирусобезопасности крови и ее компонентов является важнейшей задачей СПК. Нашими исследованиями установлено, что в целом за период наблюдения число инфекций резко возросло: так, маркеры сифилиса выявляются в 6 чаще, маркеры ВИЧ, до 2000г. выявлявшиеся у 1-2-х человек, и то не ежегодно, сейчас стабильно выявляются у двух-трех десятых процентов обследованных, а гепатита С – более чем у 1%. Исключение составляет маркер гепатита В - HBS Ag, выявляемость которого за последние годы даже уменьшилось: с более чем 1% до 0,3%. Сравнение же наших данных со средними показателями по России показало, что если по выявлению ВИЧ-инфекции С-Пб превышает показатели по России, то по остальным трем изучаемым показателям – наличию HBS Ag-антигена, антител к вирусу гепатита С и маркерам сифилиса – положение в С-Пб более благополучное, нежели в целом по России.

И, наконец, еще один маркер, брак крови по которому неуклонно возрастает, - это АЛАТ. За наблюдаемый период число доноров, отклоненныъх от дачи крови по этому признаку, возросло практически в 10 раз – с 0,53% до 4,3 – 5,0%.

В многочисленных как отечественных, так и зарубежных публикациях отмечается, что одним из факторов повышенного риска передачи гемотрансмиссивных инфекций являются первичные доноры – как правило, люди более молодого возраста. Мы сравнили выявляемость маркеров гемотрансмиссивных инфекций у активных доноров, постоянно сдающих кровь 4-6 раз в год, и у лиц, впервые обратившихся для дачи крови.

Результаты показали, что выявляемость маркеров сифилиса, гепатитов В и С в у первичных доноров в 5-10 раз выше, чем у доноров, регулярно сдающих кровь на протяжении нескольких лет.

Не явилось исключением и выявление антител к ВИЧ: в подавляющем большинстве случаев они выявлялись только у первично обследуемых доноров.

Безусловно, данный контингент является наиболее опасным в инфекционном отношении, и дальнейшая агитационно-просветительная работа станции и взаимоотношения с донорами должны быть направлены на закрепление стабильного донорского контингента.


Как показали исследования зарубежных (W.R.Steel, G.B.Schreiber & al., 2008) и отечественных специалистов, основными мотивами, побуждающими людей стать донорами, являются альтруизм, сочувствие к страданиям ближнего и социальная ответственность.

Поэтому для вовлечения в донорское движение весьма важной является пропаганда донорского движения, разъяснение социальной значимости донорства, повышение статуса донора. Для развития всех указанных направлений одним из наиболее действенных направлений является публикация соответствующих материалов в средствах массовой информации.

В последние годы СПК широко использует современные технологии: выступления по радио и на телевидении, публикации в прессе, изготовление информационных материалов.

Наряду с традиционными методами агитации и пропаганды донорства разработаны новые формы развития массового донорства: во всех 18 районах города при главах администраций созданы Донорские советы, разработаны и утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «Типовое положение о Донорских советах»; методические рекомендации «Организация безвозмездного донорства крови и ее компонентов в районах Санкт-Петербурга».

Наиболее тесно связана с вопросами донорства крови трансплантация стволовых гемопоэтических клеток: во-первых, для т.к.м. прежде всего нужен источник трансплантата, т.е. гемопоэтических клеток, каковым может явиться донор крови. Во-вторых, именно при т.к.м. возникает наибольшая необходимость в таком компоненте крови, как тромбоконцентрат, причем подобранный как по антигенам HLA, так и по тромбоцитарным. Все это диктует необходимость разработки и внедрения на СПК как новых методов обследования доноров, так и организационных мероприятий.

Получаемый на СПК тромбоконцентрат является исключительно востребованным гемокомпонентом, поскольку трансфузии тромбоцитов являются наиболее эффективным методом лечения геморрагических осложнений, обусловленных снижением количества или функциональной активности тромбоцитов периферической крови. Современные программы цитостатической полихимиотерапии больных гемобластозами закономерно приводят к цитопении, поэтому эти больные, получающие многочисленные трансфузии, часто сенсибилизированы аллоантигенами, представленными на тромбоцитах, к которым относятся антигены HLA 1 класса и HPA. Аллоиммунизация реципиентов может привести к полному отсутствию клинического эффекта от переливания тромбоцитов, поэтому для профилактики сенсибилизации необходим подбор по этим антигенам.


Иммуногенетические характеристики НРА хорошо изучены у населения большинства стран Западной и Восточной Европы, тогда как сведения о частоте встречаемости аллелей НРА у населения Российской Федерации весьма немногочисленны [Головкина Л. Л., 2008], а данные о распределении НРА генов у жителей Санкт-Петербурга отсутствуют. Поэтому представлялось важным изучить полиморфизм генов системы НРА у доноров клеточных компонентов, получаемых методом автоматического цитафереза на станции переливания крови г. Санкт-Петербурга.

В результате проведенного генотипирования нами установлено, что у доноров клеточных компонентов станции переливания крови г.Санкт-Петербурга, гены локусов НРА-1,-2,-3,-5,-6,-15 являются полиморфными. Гены локуса НРА-4 не полиморфны. Частота аллелей «а» генов локусов НРА-1,-2,-3,-5, 6, значительно превалирует над частотой аллелей «b». Частота генотипов, гомозиготных по аллелю «а» локусов НРА-1,-2,-5,-6 превалирует над частотой гетеро- и гомозиготных по аллелю «b» генотипов этих локусов.

Впервые полученные данные по изучению локуса HPА-15 продемонстрировали преобладание у доноров Санкт-Петербурга более редкого аллельного варианта НРА-15b .

Одним из важнейших и перспективных направлений развития медицины высоких технологий является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. И за рубежом, и в нашей стране увеличивается число клиник, занимающихся этим видом лечения, поэтому проблемы донорских регистров, естественно, являются исключительно актуальными, поскольку для проведения трансплантации прежде всего необходим источник стволовых клеток.

Потенциальными донорами гемопоэтических стволовых клеток могут быть доноры крови, находящиеся на учете на станциях переливания крови: они регулярно проходят медицинское обследование, психологически готовы к донорству и имеют налаженную связь с учреждением.

Нами были разработаны формы наглядной агитации доноров, бланки «Соглашения о донорстве гемопоэтических клеток»


Проводя агитационную работу среди доноров крови, удается постоянно рекрутировать новых потенциальных доноров в регистр: согласие дают примерно 90% опрошенных доноров.

В настоящее время регистр насчитывает около 5000 человек, большинство из которых являются регулярными донорами крови, а незначительная часть представлена родственниками больных гемобластозами и волонтерами.

Увеличение
числа потенциальных доноров гемопоэтических клеток способствует повышению разнообразия HLA-фенотипов в базе данных, что делает гораздо более вероятным нахождение гистосовместимого донора для конкретного больного. Принимая во внимание наличие особенностей распределения генов и гаплотипов главного комплекса гистосовместимости в различных популяциях, очевидна более высокая эффективность поиска совместимого донора среди лиц одной популяции.

Таким образом, проведенный научный анализ состояния донорства крови в Санкт-Петербурге позволил выявить изменения, произошедшие вследствие социально-экономических причин, разработать необходимые мероприятия для повышения эффективности и безопасности донорской службы, и внедрить их в практику работы станции. В результате проведенных мероприятий повысилась эффективность работы: увеличилось как общее число доноров, так и число доноров плазмы и тромбоцитов – наиболее востребуемых компонентов крови. Внедрены новые методы обследования – определение генов тромбоцитов, антигенов и генов системы HLA и HPA. Показана перспективность использования доноров крови в качестве доноров ГСК. Все это позволяет СПК С-Пб выполнять задачи, соответствующие высокотехнологичным медицинским методам.

Выводы позвольте не зачитывать, они изложены в автореферате.